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新型コロナワクチン接種の予診票

新型コロナワクチン接種をご希望の方は、下記のフォームよりお申し込みください。

≪申込についてのお願い事項≫
①当院の外来を受診もしくは、当院で健康診断を受けられたことがある方で、
 各市町村より、接種券が届いた方が対象となります。
 接種券をお持ちでない方は、お受けすることが出来ません。

②接種日時につきましては、当院よりメールにてご連絡させていただきます。
 ご希望の日時をお受けすることができませんので、予めご了承ください。
※コロナワクチン接種時間:平日13:00~16:40
 
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※太枠内にご記入またはチェック☑を入れてください。

住民票に記載されている住所 都道
府県
市区
町村
電話番号 ( ) - フリガナ
氏名
生年月日
日生(満歳) 
質問事項
回答欄
新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか。
*接種を受けたことがある場合

1回目:日、2回目


いいえの場合は、受けた日付を入力してください。

現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。
『新型コロナウィルスの説明書』を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。
接種順位の上位となる対象グループに該当しますか。



(病名:

はいの場合、最低1つにはチェックをしてください。

基礎疾患がある場合は、病名を入力してください。

現在、何らかの病気にかかって、治療(投薬など)を受けていますか。

 病名:  

 治療内容:


はいの場合、最低1つにはチェックしてください。

 その病気を診てもらっている医師に今日予防接種を受けてよいと言われましたか。
最近1ケ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 
病名(

はいの場合、病名を入力してください。

今日、具合が悪いところがありますか。  症状(

はいの場合、病名を入力してください。

けいれん(ひきつけ)を起こしたことがありますか。 
薬や食品などで、重いアレルギー症状(アナフィラキシーなど)を起こしたことがありますか。
 薬・食品などが原因になったもの(

はいの場合、原因を入力してください。

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。
種類(
症状(

はいの場合、種類と症状を入力してください。

現在妊娠している可能性(生理が予定より遅れているなど)はありますか。または、授乳中ですか。
2週間以内に予防接種を受けましたか。
種類(
受けた日(

はいの場合、種類と受けた日を入力してください。

今日の予防接種について質問がありますか。

その他医師へのご相談

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